Vaccination BCG

Imane AIT RABAI, Abirami BALESWARAN, Ghita BENMADID, Emilie CLAIRE, Franck COGNACQ, Rahma EL HARTI
                                                                                 

Le vaccin BCG (Bacille de Calmette et Guérin)  est le seul vaccin qui existe contre la tuberculose. Cette maladie est l’une des plus meurtrières au monde et  est classée en seconde position des maladies causées par un unique agent infectieux, après le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) [1]. Selon l'Institut Pasteur, elle tue chaque année près de deux millions de personnes dans le monde [2]. La bactérie Mycobactérium tuberculosis, ou bacille de Koch, est l’agent infectieux responsable de la tuberculose. Seule la  tuberculose pulmonaire, la plus courante, est transmissible car les germes se propagent en général par voie aérienne : lorsque les personnes infectées toussent, éternuent ou crachent, elles projettent des germes via des gouttelettes contaminées en suspension dans l’air [1, 2, 3]. Ainsi quelques bacilles inhalés peuvent être  responsables de l’infection [1]. D'après l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) un tiers de la population mondiale serait infecté par l'agent infectieux (tuberculose latente), sachant que près de 10% des personnes infectées développent la maladie durant leur vie (tuberculose active). Le risque de développer la maladie est plus important chez les personnes immunodéprimées et les enfants [1, 4, 5]. Les symptômes de la tuberculose active sont  les suivants : toux, sueurs nocturnes, fièvre, perte de poids,  douleur thoracique, crachats de sang, etc. [1, 6]. Il faut savoir que dans les pays qui ont un faible revenu, le taux de décès causé par l’agent pathogène est de plus de 95%. Mais grâce au vaccin BCG, on observe une diminution de l’incidence de  la maladie, c’est-à-dire que le risque pour un individu de contracter la tuberculose au cours d’une certaine période diminue [1].



De la découverte du vaccin à sa réalisation
C'est en 1882 que le microbiologiste allemand Robert Koch a découvert l'agent infectieux de la tuberculose [7]. En 1895, le médecin et bactériologiste Albert Calmette prend ses responsabilités au sein de l'Institut Pasteur de Lille et commence ses recherches sur la tuberculose. Il est rejoint deux ans plus tard par le vétérinaire Camille Guérin. [8] Ce dernier et le microbiologiste Nocard isolent en 1902  à partir d'une vache tuberculeuse une souche de Mycobacterium bovis [7]. De 1908 à 1921, en cultivant ces souches sur des tranches de pommes de terre immergées dans de la bile de bœuf stérile et en les transférant dans des cultures successives, les deux chercheurs sont parvenus à obtenir des souches de bacilles de moins en moins virulentes [8]. En effet, après 39 passages sur pomme de terre biliée glycérinée, la souche est devenue inoffensive pour les animaux et, au bout de 13 ans et 230 passages effectués, la souche a définitivement perdu sa pathogénicité [7, 8]. Ainsi, ce bacille tuberculeux bovin atténué a pris le nom de bilié bacille de Calmette-Guérin (BCG) et est devenu un vaccin atténué effectif pour la prévention de la tuberculose humaine du fait de son antigénicité croisée forte (car proche de Mycobacterium tuberculosis). L’antigénicité est la reconnaissance d’un antigène par le système immunitaire [8, 9].
Aujourd’hui nous ne disposons plus des souches originales du vaccin. On utilise donc celles préparées entre 1908 et 1921. Les souches du bacille de Koch se sont différenciées, c’est-à-dire qu’elles ont subies des mutations  durant leurs divisions, jusqu’à l’apparition de la technique de lyophilisation en 1960 qui a permis de stopper ce processus. La lyophilisation permet de retirer l’eau du milieu contenant la souche de Mycobactérium tuberculosis  pour le rendre stable à température ambiante et donc faciliter sa conservation [10]. Depuis 2001, dix-huit fabricants du vaccin utilisent  seulement sept souches dont celle de Copenhague, Tokyo ou encore  Pasteur. La souche utilisée est atténuée c’est-à-dire que sa pathogénicité est moindre tout en permettant à l’homme de développer une immunité contre le bacille [11].

L’administration du vaccin se fait par voie intradermique au niveau du bras. L’injection du vaccin doit avoir lieu au niveau du muscle deltoïde qui doit son nom à sa forme triangulaire et qui se situe vers l’épaule.  Avant l’administration du vaccin, il est nécessaire que le lieu d’injection soit lavé et sec. Dans le cas de l'utilisation d'un antiseptique comme l'alcool pour nettoyer la peau, il faut impérativement le laisser s'évaporer.  Le vaccin est injecté à l’aide d’une seringue graduée en centième de millimètre et d’une aiguille biseautée [12]. Selon l’âge de l’individu, la dose de vaccin est différente : pour les personnes de plus de 12 mois et adultes, la dose requise est de 0.1 mL et pour les enfants de moins de 12 mois, la dose administrée doit être de 0.05 mL [13]. Le vaccin est présenté sous forme d’une poudre blanche contenant un germe de Mycobacterium tuberculosis atténué. Le vaccin doit être reconstitué avant l’administration. Pour cela, on utilise un solvant composé de sulfate de magnésium, de phosphate de potassium, d’acide citrique, de glycérol et d’eau [13, 14]. L’administration du vaccin doit être reportée en cas de fièvre ou de dermatose et le patient ne doit pas avoir un traitement antituberculeux en cours. Pour les femmes en période de grossesse, le vaccin n’est pas recommandé bien qu’il n’y ait aucun effet sur le fœtus [14]. L’injection du vaccin peut entrainer des effets secondaires comme de la fièvre, des ulcérations au niveau de la zone d’injection, des abcès, des lymphadénites (inflammation des ganglions lymphatiques), des ostéites (inflammation des tissus osseux) ou encore des réactions allergiques [13, 14]. Ces effets secondaires sont fréquemment liés à la technique de l'injection. Il peut s'agir d'une injection trop profonde du vaccin ou à l'administration même d'une dose trop élevée par rapport à celle conseillée selon l'âge du patient |13]. D’après Mme BERNARD (médecin à la maison de la santé de l’université Paris-Est Créteil), l’injection est plus compliquée chez le nourrisson car il y a moins de repère au niveau des bras et donc le risque de bécégite, qui est une complication de la vaccination et qui se caractérise le plus souvent par une inflammation locale ou régionale, est beaucoup plus important.


L’évolution de la vaccination BCG en France et dans le monde

La vaccination pour certaines professions (infirmiers, assistantes sociales, étudiants  en biologie ou en médecine notamment) est devenue obligatoire en France en 1947 [15]. En 1949, le vaccin BCG devient également obligatoire chez les enfants avant leur entrée en collectivité (par exemple en crèche ou en école maternelle) [13]. Le vaccin BCG fait partie du programme de vaccination des enfants de l’UNICEF dès 1974. Toutefois, en 1997, l’OMS fait part du fait qu’elle considère que la lutte mondiale contre la tuberculose a été inefficace et que cela est en partie dû à la trop grande confiance envers le  vaccin BCG [15]. Suite au décret du 30 juin 2004, la vaccination est réduite à une seule injection [13]. En 2007 s’ouvre un débat en France sur l’efficacité du vaccin BCG et l’obligation de vacciner les enfants et les adolescents contre la tuberculose est supprimée par le décret du 17 juillet [15]. La vaccination est désormais recommandée pour les enfants risquant de contracter la tuberculose, notamment les enfants ayant des proches qui ont été victimes de cette maladie, ceux qui sont nés dans les pays dans lesquels de nombreux cas de tuberculose ont été recensés, et ceux dont un des parents est originaire de ces pays [16]. Le caractère obligatoire de la vaccination est toutefois maintenu pour les professionnels concernés [17].


La vaccination BCG a fait l’objet d’un débat concernant son efficacité, puisqu’elle est principalement efficace pour les formes graves de tuberculose touchant les enfants, qui peuvent être mortelles. Ainsi, le vaccin est efficace dans 85% des cas de méningite provoqués par le bacille de Koch et 75 % des cas de tuberculose miliaire (tuberculose disséminée dans le corps humain) jusqu’à l’âge de 15 ans. L’efficacité est en revanche inférieure à 50% dans les cas de tuberculose chez l’adulte [15].
Selon l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, la vaccination systématique des enfants peut être arrêtée à partir du moment où l’apparition de nouveaux cas de présence de bacille de Koch dans la salive est inférieure à 5 pour 100 000 individus, ou lorsque l’apparition de nouveaux cas de méningites chez l’enfant est inférieure à 1 pour 10 millions d’individus. Or, les deux valeurs en France en 2007 étaient voisines de celles conseillées [17].
De plus, l’infection par le bacille de Koch pourra avoir lieu malgré la vaccination, qui ne peut éradiquer que la maladie (c’est-à-dire la déclaration de la tuberculose et l’apparition des symptômes). La vaccination ne peut donc pas toujours empêcher la transmission de la tuberculose, il existe des porteurs sains qui peuvent transmettre la maladie, même si l’essentiel des transmissions se font par les malades via les crachats [18].
La vaccination provoque une réponse immunitaire différente d’un individu à l’autre. L’introduction de la bactérie de Koch chez un enfant ou un individu immunodéprimé est ainsi moins efficace que chez un adulte en bonne santé, puisque la réponse immunitaire entraînée n’est pas assez importante pour ces classes de populations, réduisant la formation de granulomes (groupement de cellules immunitaires renfermant les bacilles de Koch et empêchant la déclaration de la maladie).  Au contraire, une réaction immunitaire trop importante pourrait accentuer la tuberculose en détériorant les tissus pulmonaires. La difficulté de la vaccination BCG est donc d’induire une réaction immunitaire ni trop importante, ni trop faible [13].
Une diminution du nombre d’enfants vaccinés était envisageable du fait des difficultés pour de nombreux vaccinateurs à vacciner les nourrissons par la voie intradermique. Or, la vaccination par multipuncture (pratiquée par 92 % des vaccinateurs) a été remplacée en 2005 par la vaccination par voie intradermique [17]. Selon Mme BERNARD, un médecin de la maison de santé de l’Université de Créteil que nous avons interrogé, chez le nourrisson, la vaccination est effectivement plus compliquée à réaliser car il y a moins de repère au niveau de bras que chez l’adulte.
Le vaccin BCG peut entraîner des effets secondaires bénins, arrivant dans 1 à 3 % des cas, notamment une inflammation des ganglions, faisant suite à 0,1 à 0,5 % des vaccinations [16]. La vaccination peut également provoquer une ulcération (lésion cutanée s’étendant jusqu’au derme ou au-delà) au niveau de l’endroit de l’injection ou une adénite (inflammation d’un ganglion lymphatique), pouvant précéder une caséification (destruction progressive d’un tissu infecté par le bacille de Koch) et une fistulisation (apparition d’un canal entre deux viscères ou un viscère et la peau et par lequel s’écoule un liquide physiologique), et se guérissant spontanément en laissant une cicatrice [17]. Ces effets indésirables bénins sont regroupés sous le nom de bécégite, une réaction inflammatoire souvent due à une dose de vaccin trop élevée ou à une injection trop profonde. Des effets secondaires plus graves peuvent survenir en cas de déficit immunitaire. C’est le cas de la bécégite disséminée, une complication de la bécégite pouvant être mortelle, et qui touche un tiers des enfants vaccinés ayant un DICS (Déficit Immunitaire Combiné Sévère). En France, il existe environ 12 cas de bécégite disséminée par an [15]. Selon le Conseil national de pédiatrie, les bénéfices apportés par la vaccination sont donc plus importants que les complications possibles pour les individus à risque de tuberculose uniquement [16].
De plus, 75 % des enfants attrapant la tuberculose sont des enfants ayant un fort risque d’être touchés par cette maladie, c’est-à-dire nés dans un pays où les cas de tuberculose sont nombreux, dont la famille est originaire d’un de ces pays, ou dont un membre de la famille a eu la tuberculose. La vaccination concerne alors 15 % des enfants, ce qui permet d’éviter les effets secondaires chez les enfants ayant un risque moindre de tomber malade [17].
En outre, les cas recensés de tuberculose en France sont de moins en moins nombreux : ils étaient de 9 personnes sur 100 000 en 2005 contre 60 pour 100 000 en 1972 [16], et le nombre de nouveaux malades déclarés diminue d’environ 10 % par an depuis 1950 [17]. L’incidence de la tuberculose a progressivement diminué en France (France d’outre-mer incluse) depuis 1993 (cf. Figure 2 : Taux d’incidence annuel de la tuberculose déclarée en France pour 100 000 habitants). Le taux d’incidence est le nombre de nouveaux individus atteints par une maladie dans une population, divisé par la taille de cette dernière et la durée de la période de dénombrement [19].
Enfin, la suppression de l’obligation vaccinale au profit d’une vaccination des enfants à risque doit être accompagnée d’une amélioration des autres moyens  pour agir contre la tuberculose. Cela permet d’éviter la croissance de l’incidence de la tuberculose chez les enfants. Le dépistage précoce de la maladie et le bon suivi des traitements ont donc été améliorés [17].
Avec la cessation de l’obligation de vacciner, une recrudescence de la maladie a été observée en 2007 et 2008, d’où une recommandation d’autant plus forte (cf. Figure 2). Contrairement au reste de la France, l’incidence de la tuberculose n’a pas diminué mais est restée stable depuis 1995 dans les quartiers pauvres, notamment en Seine-Saint-Denis, du fait de la promiscuité et de l’insalubrité. Les cas de tuberculose recensés en Seine-Saint-Denis sont plus nombreux que dans tout autre département de la France métropolitaine. Plusieurs cas de tuberculose ont ainsi été recensés notamment dans la commune de Clichy-sous-Bois. Par conséquent, plusieurs campagnes de dépistage ont été organisées. Ces dépistages consistent en la réalisation d’une radiographie des poumons et d’un test tuberculinique. Les personnes vaccinées doivent également effectuer ce dépistage parce que la vaccination BCG ne protège pas complètement de la maladie. Les  individus malades devront alors prendre un traitement antibiotique. Malgré l’arrêt de l’obligation vaccinale, la vaccination est donc fortement recommandée, notamment en Seine-Saint-Denis [20].
De plus, d’après un médecin de l’Université de Créteil, Mme BERNARD, on observe une explosion des cas de tuberculose, qui concernait d’abord uniquement  les SDF, puis les individus dont la situation sociale était précaire, et actuellement toutes les couches de la population, car de plus en plus de patients sont défavorisés. Pour ce médecin, le vaccin BCG fait donc partie des « vaccins essentiels » et est efficace, même si la vaccination, que ce soit contre la tuberculose ou contre de nombreuses autres maladies, n’est pas une barrière complète.
La vaccination BCG est obligatoire dans la plupart des pays où le nombre de personnes atteintes de la tuberculose est particulièrement élevé. Le nombre de cas nouveaux de tuberculose en 2007 est estimé à environ 9,2 millions de personnes, et la tuberculose est responsable du décès de 1,3 millions de personnes, selon un rapport de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) [21].
On peut aussi ajouter que le nombre de nouveaux cas de tuberculose en Afrique subsaharienne représente presque la moitié des pays les plus touchés au monde ce qui est dû à l'impact de prévalence (rapport entre le nombre de cas de maladies dans une population en une période donnée et la taille de la population totale) du VIH notamment au Nigeria, en Afrique du Sud, en Ethiopie, etc. Parmi les nouveaux cas, 38 % sont infectés par le VIH, chez les individus de 15 à 49 ans [1].
Mais c'est en Asie que le nombre de nouveaux cas est le plus important, notamment avec des pays comme l'Inde, la Chine, l'Indonésie, le Pakistan, les Philippines, le Cambodge (qui a une prévalence ayant chuté de 45%). L’Asie totalise ainsi 60% des cas nouveaux à l’échelle mondiale [23].
Toutefois, au cours des 20 dernières années, 22 pays ont vu une diminution notable du nombre de cas de tuberculose. Ces 22 pays sont l'Afghanistan, l'Afrique du Sud, le Bangladesh, le Brésil, le Cambodge, la Chine, l'Ethiopie, la fédération de Russie, l'Inde, l'Indonésie, le Kenya, le Mozambique, le Myanmar, le Nigéria, l'Ouganda, le Pakistan, les Philippines, la République démocratique du Congo, la République-Unie de Tanzanie, la Thaïlande, le Vietnam et le Zimbabwe [23].
On peut estimer à 30% des personnes vivants avec le VIH la proportion de personnes qui souffrent  aussi de la tuberculose. De plus, la probabilité de contracter la tuberculose pour les personnes séropositives est deux fois plus grande que pour les personnes non séropositives. La tuberculose fait plus de victimes que toutes les autres maladies infectieuses, et les plus touchées sont les femmes. Parmi les 8 à 10 millions de personnes qui contractent la maladie, 2 millions de personnes en meurent. L’Asie, dont la proportion de nouveaux cas de tuberculose par rapport au monde est la plus élevée, subit également une mortalité liée à la tuberculose supérieure à toute autre région du monde. En revanche, l’Europe et l’Amérique sont les régions où le nombre de décès dû à la tuberculose est le plus faible (cf. Figure 3 : Estimation de la mortalité par la tuberculose en 2003 dans le monde, en milliers) [22].
22 millions de personnes ont été sauvées depuis 1995 et 56 millions de personnes ont été traitées avec un résultat positif. Ceci grâce à la mise en place de stratégies comme Halte à la tuberculose lancée en janvier 2006 par l'OMS qui s''engage à éradiquer toute trace de tuberculose dans le monde d'ici 2050 et à faire chuter le taux de prévalence et de mortalité de la tuberculose par rapport aux chiffres retenus en 1990 [23].
Du fait de l’importance de la tuberculose dans certaines régions du monde, en particulier celles touchées par la pauvreté, les nourrissons y sont la plupart du temps vaccinés peu après la naissance. La vaccination BCG ne doit pas être effectuée chez les nourrissons touchés par le VIH ou une immunodéficience et qui présentent des symptômes de ces deux dernières maladies. En revanche,  les enfants souffrant du VIH mais n’ayant pas de symptôme sont concernés par l’obligation vaccinale car les effets secondaires sont peu courants chez ces enfants [21].

Conclusion: 

La tuberculose est une des maladies infectieuses les plus répandues et mortelles dans le monde. Une vaccination était donc nécessaire pour remédier à ce problème. Le vaccin BCG a soulevé des débats quant à son efficacité et ses effets secondaires. En 2007,  son caractère obligatoire a été remplacé par une recommandation qui concerne les enfants à risque, et un renforcement du dépistage. Mais cela pourrait changer en cas de  recrudescence trop importante de la maladie.




Bibliographie :
[1] Caisse des Français de l’Etranger. Santé et prévention, tuberculose. https://www.cfe.fr/pages/votre-sante/guidespatho.php?id=421   (consulté le 26 avril 2014). 
[2] Institut Pasteur. Tuberculose. http://www.pasteur.fr/fr/institut-pasteur/presse/fiches-info/tuberculose (consulté le 22 février 2014)
[3] INRS. Mycobacterium tuberculosis : agent de la tuberculose. http://www.inrs.fr/eficatt/eficatt.nsf/(allDocParRef)/FCTUBERCULOSE (consulté le 2 mars 2014) 
[4] Organisation mondiale de la Santé. Tuberculose.  http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/fr/  (consulté le 2 mars 2014)
[5] Ministère des Affaires sociales et de la Santé. Généralités sur la tuberculose. http://www.sante.gouv.fr/generalites-sur-la-tuberculose.html   (consulté le 22 février 2014)
[6] Agence de la santé publique du Canada. Fiches d'information sur la tuberculose. http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/fa-fi/diseasetb-fra.php  (consulté le 22 février 2014)
[7] Nicole, GUERIN. 16ème Colloque sur le Contrôle Epidémiologique des Maladies Infectieuses. http://www.infectiologie.com/site/medias/diaporamas/CEMI/2011/CEMI2011-GUERIN.pdf  (consulté le 2 mars 2014)
[8] Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM). Notes sur l’histoire de la vaccination par le BCG en France, 1921-1970. http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/151/?sequence=12 (consulté le 8 mars 2014)
[9] Wikipédia. Vaccin bilié de Calmette et Guérin. http://fr.wikipedia.org/wiki/Vaccin_bili%C3%A9_de_Calmette_et_Gu%C3%A9rin#cite_note-2  (consulté le 8 février 2014)
[10] Lyo-San Inc. Lyophilisation. http://www.lyo-san.ca/lyophilisation.html (consulté le 5 avril 2014)
[11] Wikipédia. Vaccin bilié de Calmette et Guérin : Invention du vaccin. http://fr.wikipedia.org/wiki/Vaccin_Bili%C3%A9_de_Calmette_et_Gu%C3%A9rin#Invention_du_vaccin  (consulté le 5 avril 2014)
[12] Doctissimo. Guide des médicaments : vaccin BCG SSI. http://www.doctissimo.fr/medicament-VACCIN-BCG-SSI.htm  (consulté le 27 avril 2014)

Annexes :
Figure 1 : Evolution de la vaccination contre la tuberculose en France
Figure 2 : Taux d’incidence annuel de la tuberculose déclarée en France pour 100000 habitants


Figure 3 : Estimation de la mortalité par la tuberculose dans le monde en 2003, en milliers