Imane AIT RABAI, Abirami BALESWARAN, Ghita BENMADID,
Emilie CLAIRE, Franck COGNACQ, Rahma EL HARTI
Le vaccin BCG (Bacille de Calmette et Guérin) est le seul vaccin qui existe contre la tuberculose. Cette maladie est l’une des plus meurtrières au monde et est classée en seconde position des maladies causées par un unique agent infectieux, après le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) [1]. Selon l'Institut Pasteur, elle tue chaque année près de deux millions de personnes dans le monde [2]. La bactérie Mycobactérium tuberculosis, ou bacille de Koch, est l’agent infectieux responsable de la tuberculose. Seule la tuberculose pulmonaire, la plus courante, est transmissible car les germes se propagent en général par voie aérienne : lorsque les personnes infectées toussent, éternuent ou crachent, elles projettent des germes via des gouttelettes contaminées en suspension dans l’air [1, 2, 3]. Ainsi quelques bacilles inhalés peuvent être responsables de l’infection [1]. D'après l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) un tiers de la population mondiale serait infecté par l'agent infectieux (tuberculose latente), sachant que près de 10% des personnes infectées développent la maladie durant leur vie (tuberculose active). Le risque de développer la maladie est plus important chez les personnes immunodéprimées et les enfants [1, 4, 5]. Les symptômes de la tuberculose active sont les suivants : toux, sueurs nocturnes, fièvre, perte de poids, douleur thoracique, crachats de sang, etc. [1, 6]. Il faut savoir que dans les pays qui ont un faible revenu, le taux de décès causé par l’agent pathogène est de plus de 95%. Mais grâce au vaccin BCG, on observe une diminution de l’incidence de la maladie, c’est-à-dire que le risque pour un individu de contracter la tuberculose au cours d’une certaine période diminue [1].
De la découverte du
vaccin à sa réalisation
C'est
en 1882 que le microbiologiste allemand Robert Koch a découvert l'agent
infectieux de la tuberculose [7]. En 1895, le médecin et bactériologiste Albert
Calmette prend ses responsabilités au sein de l'Institut Pasteur de Lille et
commence ses recherches sur la tuberculose. Il est rejoint deux ans plus tard
par le vétérinaire Camille Guérin. [8] Ce dernier et le microbiologiste Nocard
isolent en 1902 à partir d'une vache
tuberculeuse une souche de Mycobacterium
bovis [7]. De 1908 à 1921, en cultivant ces souches sur des tranches de
pommes de terre immergées dans de la bile de bœuf stérile et en les transférant
dans des cultures successives, les deux chercheurs sont parvenus à obtenir des
souches de bacilles de moins en moins virulentes [8]. En effet, après 39
passages sur pomme de terre biliée glycérinée, la souche est devenue
inoffensive pour les animaux et, au bout de 13 ans et 230 passages effectués,
la souche a définitivement perdu sa pathogénicité [7, 8]. Ainsi, ce bacille
tuberculeux bovin atténué a pris le nom de bilié bacille de Calmette-Guérin
(BCG) et est devenu un vaccin atténué effectif pour la prévention de la
tuberculose humaine du fait de son antigénicité croisée forte (car proche de Mycobacterium tuberculosis).
L’antigénicité est la reconnaissance d’un antigène par le système immunitaire
[8, 9].
Aujourd’hui nous ne
disposons plus des souches originales du vaccin. On utilise donc celles préparées
entre 1908 et 1921. Les souches du bacille de Koch se sont différenciées,
c’est-à-dire qu’elles ont subies des mutations durant leurs divisions, jusqu’à l’apparition
de la technique de lyophilisation en 1960 qui a permis de stopper ce processus.
La lyophilisation permet de retirer l’eau du milieu contenant la souche de Mycobactérium tuberculosis pour le rendre stable à température ambiante
et donc faciliter sa conservation [10]. Depuis 2001, dix-huit fabricants du
vaccin utilisent seulement sept souches
dont celle de Copenhague, Tokyo ou encore
Pasteur. La souche utilisée est atténuée c’est-à-dire que sa
pathogénicité est moindre tout en permettant à l’homme de développer une
immunité contre le bacille [11].
L’administration
du vaccin se fait par voie intradermique au niveau du bras. L’injection du
vaccin doit avoir lieu au niveau du muscle deltoïde qui doit son nom à sa forme
triangulaire et qui se situe vers l’épaule.
Avant l’administration du vaccin, il est nécessaire que le lieu
d’injection soit lavé et sec. Dans le cas de l'utilisation d'un antiseptique
comme l'alcool pour nettoyer la peau, il faut impérativement le laisser s'évaporer.
Le vaccin est injecté à l’aide d’une
seringue graduée en centième de millimètre et d’une aiguille biseautée [12].
Selon l’âge de l’individu, la dose de vaccin est différente : pour les
personnes de plus de 12 mois et adultes, la dose requise est de 0.1 mL et pour
les enfants de moins de 12 mois, la dose administrée doit être de 0.05 mL [13].
Le vaccin est présenté sous forme d’une poudre blanche contenant un germe de Mycobacterium
tuberculosis atténué. Le vaccin doit être reconstitué avant
l’administration. Pour cela, on utilise un solvant composé de sulfate de
magnésium, de phosphate de potassium, d’acide citrique, de glycérol et d’eau [13,
14].
L’administration du vaccin doit être reportée en cas de fièvre ou de
dermatose et le patient ne doit pas avoir un traitement antituberculeux en
cours. Pour les femmes en période de grossesse, le vaccin n’est pas recommandé
bien qu’il n’y ait aucun effet sur le fœtus [14].
L’injection du vaccin peut entrainer des effets secondaires comme de la fièvre,
des ulcérations au niveau de la zone d’injection, des abcès, des lymphadénites
(inflammation des ganglions lymphatiques), des ostéites (inflammation des
tissus osseux) ou encore des réactions allergiques [13,
14].
Ces effets secondaires sont fréquemment liés à la technique de l'injection. Il
peut s'agir d'une injection trop profonde du vaccin ou à l'administration même
d'une dose trop élevée par rapport à celle conseillée selon l'âge du patient
|13]. D’après Mme BERNARD (médecin à la maison de la santé de l’université
Paris-Est Créteil), l’injection est plus compliquée chez le nourrisson car
il y a moins de repère au niveau des bras et donc le risque de bécégite, qui
est une complication de la vaccination et qui se caractérise le plus souvent
par une inflammation locale ou régionale, est beaucoup plus important.
L’évolution de la vaccination BCG en France et dans le monde
La
vaccination pour certaines professions (infirmiers, assistantes sociales,
étudiants en biologie ou en médecine
notamment) est devenue obligatoire en France en 1947 [15]. En 1949, le vaccin BCG
devient également obligatoire chez les enfants avant leur entrée en
collectivité (par exemple en crèche ou en école maternelle) [13]. Le vaccin BCG fait partie
du programme de vaccination des enfants de l’UNICEF dès 1974. Toutefois, en
1997, l’OMS fait part du fait qu’elle considère que la lutte mondiale contre la
tuberculose a été inefficace et que cela est en partie dû à la trop grande confiance
envers le vaccin BCG [15]. Suite au décret du 30 juin
2004, la vaccination est réduite à une seule injection [13]. En 2007 s’ouvre un débat
en France sur l’efficacité du vaccin BCG et l’obligation de vacciner les
enfants et les adolescents contre la tuberculose est supprimée par le décret du
17 juillet [15]. La vaccination est
désormais recommandée pour les enfants risquant de contracter la tuberculose,
notamment les enfants ayant des proches qui ont été victimes de cette maladie,
ceux qui sont nés dans les pays dans lesquels de nombreux cas de tuberculose
ont été recensés, et ceux dont un des parents est originaire de ces pays [16]. Le caractère obligatoire
de la vaccination est toutefois maintenu pour les professionnels concernés [17].
La
vaccination BCG a fait l’objet d’un débat concernant son efficacité,
puisqu’elle est principalement efficace pour les formes graves de tuberculose
touchant les enfants, qui peuvent être mortelles. Ainsi, le vaccin est efficace
dans 85% des cas de méningite provoqués par le bacille de Koch et 75 % des cas
de tuberculose miliaire (tuberculose disséminée dans le corps humain) jusqu’à
l’âge de 15 ans. L’efficacité est en revanche inférieure à 50% dans les cas de tuberculose
chez l’adulte [15].
Selon
l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, la
vaccination systématique des enfants peut être arrêtée à partir du moment où
l’apparition de nouveaux cas de présence de bacille de Koch dans la salive est
inférieure à 5 pour 100 000 individus, ou lorsque l’apparition de nouveaux cas
de méningites chez l’enfant est inférieure à 1 pour 10 millions d’individus.
Or, les deux valeurs en France en 2007 étaient voisines de celles conseillées [17].
De
plus, l’infection par le bacille de Koch pourra avoir lieu malgré la
vaccination, qui ne peut éradiquer que la maladie (c’est-à-dire la déclaration
de la tuberculose et l’apparition des symptômes). La vaccination ne peut donc pas
toujours empêcher la transmission de la tuberculose, il existe des porteurs
sains qui peuvent transmettre la maladie, même si l’essentiel des transmissions
se font par les malades via les crachats [18].
La
vaccination provoque une réponse immunitaire différente d’un individu à
l’autre. L’introduction de la bactérie de Koch chez un enfant ou un individu
immunodéprimé est ainsi moins efficace que chez un adulte en bonne santé,
puisque la réponse immunitaire entraînée n’est pas assez importante pour ces
classes de populations, réduisant la formation de granulomes (groupement de
cellules immunitaires renfermant les bacilles de Koch et empêchant la
déclaration de la maladie). Au
contraire, une réaction immunitaire trop importante pourrait accentuer la
tuberculose en détériorant les tissus pulmonaires. La difficulté de la
vaccination BCG est donc d’induire une réaction immunitaire ni trop importante,
ni trop faible [13].
Une
diminution du nombre d’enfants vaccinés était envisageable du fait des
difficultés pour de nombreux vaccinateurs à vacciner les nourrissons par la
voie intradermique. Or, la vaccination par multipuncture (pratiquée par 92 %
des vaccinateurs) a été remplacée en 2005 par la vaccination par voie
intradermique [17]. Selon Mme BERNARD, un
médecin de la maison de santé de l’Université de Créteil que nous avons
interrogé, chez le nourrisson, la
vaccination est effectivement plus compliquée à réaliser car il y a moins de
repère au niveau de bras que chez l’adulte.
Le
vaccin BCG peut entraîner des effets secondaires bénins, arrivant dans 1 à 3 %
des cas, notamment une inflammation des ganglions, faisant suite à 0,1 à 0,5 %
des vaccinations [16]. La vaccination peut
également provoquer une ulcération (lésion cutanée s’étendant jusqu’au derme ou
au-delà) au niveau de l’endroit de l’injection ou une adénite (inflammation
d’un ganglion lymphatique), pouvant précéder une caséification (destruction
progressive d’un tissu infecté par le bacille de Koch) et une fistulisation
(apparition d’un canal entre deux viscères ou un viscère et la peau et par
lequel s’écoule un liquide physiologique), et se guérissant spontanément en
laissant une cicatrice [17]. Ces effets indésirables
bénins sont regroupés sous le nom de bécégite, une réaction inflammatoire
souvent due à une dose de vaccin trop élevée ou à une injection trop profonde. Des
effets secondaires plus graves peuvent survenir en cas de déficit immunitaire.
C’est le cas de la bécégite disséminée, une complication de la bécégite pouvant
être mortelle, et qui touche un tiers des enfants vaccinés ayant un DICS (Déficit
Immunitaire Combiné Sévère). En France, il existe environ 12 cas de bécégite
disséminée par an [15]. Selon le Conseil national
de pédiatrie, les bénéfices apportés par la vaccination sont donc plus
importants que les complications possibles pour les individus à risque de
tuberculose uniquement [16].
De
plus, 75 % des enfants attrapant la tuberculose sont des enfants ayant un fort
risque d’être touchés par cette maladie, c’est-à-dire nés dans un pays où les
cas de tuberculose sont nombreux, dont la famille est originaire d’un de ces
pays, ou dont un membre de la famille a eu la tuberculose. La vaccination
concerne alors 15 % des enfants, ce qui permet d’éviter les effets secondaires
chez les enfants ayant un risque moindre de tomber malade [17].
En outre,
les cas recensés de tuberculose en France sont de moins en moins
nombreux : ils étaient de 9 personnes sur 100 000 en 2005 contre 60
pour 100 000 en 1972 [16], et le nombre de nouveaux
malades déclarés diminue d’environ 10 % par an depuis 1950 [17]. L’incidence de la
tuberculose a progressivement diminué en France (France d’outre-mer incluse)
depuis 1993 (cf. Figure 2 : Taux
d’incidence annuel de la tuberculose déclarée en France pour 100 000
habitants). Le taux d’incidence est le nombre de nouveaux individus atteints
par une maladie dans une population, divisé par la taille de cette dernière et
la durée de la période de dénombrement [19].
Enfin,
la suppression de l’obligation vaccinale au profit d’une vaccination des
enfants à risque doit être accompagnée d’une amélioration des autres
moyens pour agir contre la tuberculose.
Cela permet d’éviter la croissance de l’incidence de la tuberculose chez les
enfants. Le dépistage précoce de la maladie et le bon suivi des traitements ont
donc été améliorés [17].
Avec
la cessation de l’obligation de vacciner, une recrudescence de la maladie a été
observée en 2007 et 2008, d’où une recommandation d’autant plus forte (cf. Figure 2). Contrairement au reste de
la France, l’incidence de la tuberculose n’a pas diminué mais est restée stable
depuis 1995 dans les quartiers pauvres, notamment en Seine-Saint-Denis, du fait
de la promiscuité et de l’insalubrité. Les cas de tuberculose recensés en
Seine-Saint-Denis sont plus nombreux que dans tout autre département de la France
métropolitaine. Plusieurs cas de tuberculose ont ainsi été recensés notamment
dans la commune de Clichy-sous-Bois. Par conséquent, plusieurs campagnes de
dépistage ont été organisées. Ces dépistages consistent en la réalisation d’une
radiographie des poumons et d’un test tuberculinique. Les personnes vaccinées
doivent également effectuer ce dépistage parce que la vaccination BCG ne
protège pas complètement de la maladie. Les individus malades devront alors prendre un
traitement antibiotique. Malgré l’arrêt de l’obligation vaccinale, la
vaccination est donc fortement recommandée, notamment en Seine-Saint-Denis [20].
De
plus, d’après un médecin de l’Université de Créteil, Mme BERNARD, on observe une explosion des cas de
tuberculose, qui concernait d’abord uniquement
les SDF, puis les individus dont la situation sociale était précaire, et
actuellement toutes les couches de la population, car de plus en plus de
patients sont défavorisés. Pour ce médecin, le vaccin BCG fait donc partie des « vaccins essentiels » et
est efficace, même si la vaccination, que ce soit contre la tuberculose ou
contre de nombreuses autres maladies, n’est pas une barrière complète.
La
vaccination BCG est obligatoire dans la plupart des pays où le nombre de
personnes atteintes de la tuberculose est particulièrement élevé. Le nombre de cas nouveaux de tuberculose en 2007
est estimé à environ 9,2 millions de personnes, et la tuberculose est
responsable du décès de 1,3 millions de personnes, selon un rapport de l’OMS
(Organisation Mondiale de la Santé) [21].
On
peut aussi ajouter que le nombre de nouveaux cas de tuberculose en Afrique
subsaharienne représente presque la moitié des pays les plus touchés au monde ce
qui est dû à l'impact de prévalence (rapport entre le nombre de cas de maladies
dans une population en une période donnée et la taille de la population totale)
du VIH notamment au Nigeria, en Afrique du Sud, en Ethiopie, etc. Parmi les
nouveaux cas, 38 % sont infectés par le VIH, chez les individus de 15 à 49 ans [1].
Mais
c'est en Asie que le nombre de nouveaux cas est le plus important, notamment
avec des pays comme l'Inde, la Chine, l'Indonésie, le Pakistan, les
Philippines, le Cambodge (qui a une prévalence ayant chuté de 45%). L’Asie
totalise ainsi 60% des cas nouveaux à l’échelle mondiale [23].
Toutefois,
au cours des 20 dernières années, 22 pays ont vu une diminution notable du nombre
de cas de tuberculose. Ces 22 pays sont l'Afghanistan, l'Afrique du Sud, le
Bangladesh, le Brésil, le Cambodge, la Chine, l'Ethiopie, la fédération de
Russie, l'Inde, l'Indonésie, le Kenya, le Mozambique, le Myanmar, le Nigéria,
l'Ouganda, le Pakistan, les Philippines, la République démocratique du Congo,
la République-Unie de Tanzanie, la Thaïlande, le Vietnam et le Zimbabwe [23].
On
peut estimer à 30% des personnes vivants avec le VIH la proportion de personnes
qui souffrent aussi de la tuberculose.
De plus, la probabilité de contracter la tuberculose pour les personnes
séropositives est deux fois plus grande que pour les personnes non
séropositives. La tuberculose fait plus de victimes que toutes les autres
maladies infectieuses, et les plus touchées sont les femmes. Parmi les 8 à 10
millions de personnes qui contractent la maladie, 2 millions de personnes en
meurent. L’Asie, dont la proportion de nouveaux cas de tuberculose par rapport
au monde est la plus élevée, subit également une mortalité liée à la
tuberculose supérieure à toute autre région du monde. En revanche, l’Europe et
l’Amérique sont les régions où le nombre de décès dû à la tuberculose est le
plus faible (cf. Figure 3 :
Estimation de la mortalité par la tuberculose en 2003 dans le monde, en
milliers) [22].
22
millions de personnes ont été sauvées depuis 1995 et 56 millions de personnes
ont été traitées avec un résultat positif. Ceci grâce à la mise en place de
stratégies comme Halte à la tuberculose lancée en janvier 2006 par l'OMS qui
s''engage à éradiquer toute trace de tuberculose dans le monde d'ici 2050 et à
faire chuter le taux de prévalence et de mortalité de la tuberculose par rapport
aux chiffres retenus en 1990 [23].
Du
fait de l’importance de la tuberculose dans certaines régions du monde, en
particulier celles touchées par la pauvreté, les nourrissons y sont la plupart
du temps vaccinés peu après la naissance. La vaccination BCG ne doit pas être
effectuée chez les nourrissons touchés par le VIH ou une immunodéficience et qui
présentent des symptômes de ces deux dernières maladies. En revanche, les enfants souffrant du VIH mais n’ayant pas de symptôme sont concernés
par l’obligation vaccinale car les effets secondaires sont peu courants chez
ces enfants [21].
Conclusion:
La
tuberculose est une des maladies infectieuses les plus répandues et mortelles
dans le monde. Une vaccination était donc nécessaire pour remédier à ce
problème. Le vaccin BCG a soulevé des débats quant à son efficacité et ses
effets secondaires. En 2007, son
caractère obligatoire a été remplacé par une recommandation qui concerne les
enfants à risque, et un renforcement du dépistage. Mais cela pourrait changer
en cas de recrudescence trop importante
de la maladie.
Bibliographie :
[1] Caisse des Français de
l’Etranger. Santé et prévention,
tuberculose. https://www.cfe.fr/pages/votre-sante/guidespatho.php?id=421 (consulté le 26 avril 2014).
[2] Institut Pasteur. Tuberculose. http://www.pasteur.fr/fr/institut-pasteur/presse/fiches-info/tuberculose
(consulté le 22 février 2014)
[3] INRS. Mycobacterium tuberculosis : agent de la tuberculose.
http://www.inrs.fr/eficatt/eficatt.nsf/(allDocParRef)/FCTUBERCULOSE
(consulté le 2 mars 2014)
[4] Organisation mondiale de
la Santé. Tuberculose. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/fr/ (consulté le 2 mars 2014)
[5] Ministère des Affaires
sociales et de la Santé. Généralités sur
la tuberculose. http://www.sante.gouv.fr/generalites-sur-la-tuberculose.html (consulté le 22 février 2014)
[6] Agence de la santé
publique du Canada. Fiches d'information
sur la tuberculose. http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/fa-fi/diseasetb-fra.php (consulté le 22 février 2014)
[7] Nicole, GUERIN. 16ème Colloque sur le Contrôle
Epidémiologique des Maladies Infectieuses. http://www.infectiologie.com/site/medias/diaporamas/CEMI/2011/CEMI2011-GUERIN.pdf (consulté le 2 mars 2014)
[8] Institut national de la
santé et de la recherche médicale (INSERM). Notes
sur l’histoire de la vaccination par le BCG en France, 1921-1970. http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/151/?sequence=12 (consulté
le 8 mars 2014)
[9] Wikipédia. Vaccin bilié de Calmette et Guérin. http://fr.wikipedia.org/wiki/Vaccin_bili%C3%A9_de_Calmette_et_Gu%C3%A9rin#cite_note-2 (consulté le 8 février 2014)
[10] Lyo-San Inc.
Lyophilisation. http://www.lyo-san.ca/lyophilisation.html (consulté
le 5 avril 2014)
[11] Wikipédia. Vaccin bilié de Calmette et Guérin :
Invention du vaccin. http://fr.wikipedia.org/wiki/Vaccin_Bili%C3%A9_de_Calmette_et_Gu%C3%A9rin#Invention_du_vaccin (consulté le 5 avril 2014)
[12] Doctissimo. Guide des
médicaments : vaccin BCG SSI. http://www.doctissimo.fr/medicament-VACCIN-BCG-SSI.htm (consulté le 27 avril 2014)
Annexes :
Figure 1 : Evolution de la vaccination contre la
tuberculose en France
Figure 2 : Taux d’incidence annuel de la tuberculose
déclarée en France pour 100000 habitants
Figure 3 : Estimation de la mortalité par la tuberculose
dans le monde en 2003, en milliers